与薬依頼書
平成  年   月   日
依頼先  のぞみ保育園
依頼者 保護者氏名
園児名
病名(又は症状)
@持参した薬    年   月   日に処方
A保管(該当に○) 室温・冷蔵庫・その他(                        )
B薬の剤型 粉(    包)・液(シロップ)・外用薬・その他(                )
C薬の内容 抗生物質・咳止め・下痢止め・風邪薬・外用薬(         )
使用する日時     年   月   日〜    年   月   日
午前・午後        時      分
食前 ・ 食後 ・ おやつ後     分前     分後
その他(                           )

    月   日  /   /   /   /   /   /   /   /   /   / 
投与時間                    
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